Cos'è la pubalgia?

La pubalgia viene genericamente definita come un sindrome dolorosa della regione inguino-pubica, causata da una patologia da sovraccarico con sintomi localizzati a livello del pube e irradiati verso gli adduttori, gli addominali e le arcate crurali a seconda della gravità. È una mioentesite (infiammazione muscolo-tendinea) che interessa i punti di inserzione sull’osso pubico di diversi muscoli: adduttori, pettineo, piramidale, retti addominali, obliqui addominali e trasversi addominali. Si sente sempre parlare di atleti competitivi che sono assenti per molto tempo a causa di un'infiammazione dell'osso pubico o addirittura devono rinunciare completamente alla loro carriera. La gamma di trattamenti ha oscillato finora tra "mesi di immobilizzazione" e "chirurgia massiccia", ma ad oggi ci sono opzioni diagnostiche e terapeutiche promettenti e molto più differenziate. La temuta osteite pubica (infiammazione dell'osso pubico, ovvero la pubalgia) è, secondo le dottrine comuni, una reazione di sovraccarico dolorosa e non infiammatoria dell'anello pelvico anteriore che include le strutture vicine come i muscoli addominali, gli adduttori, i legamenti inguinali e/o la fascia. Raramente è stato possibile ricondurlo a un vero trauma e trattarlo di conseguenza, se necessario chirurgicamente. Evitare l'intervento il più a lungo possibile è nella natura delle cose: è una procedura importante, la riabilitazione è noiosa e il risultato non è automaticamente ottimale. La diagnosi differenziale è molto vasta ed è solo una constatazione clinica. Secondo Jarvinen (1997) è possibile identificare 72 cause di pubalgia. È stata definita “sindrome ripostiglio” (B. Brunet, 1983) ad indicare una patologia che riunisce una serie di entità cliniche differenti con un unico elemento comune: il dolore al pube.

Cause, incidenza e rischi della pubalgia

Sebbene la pubalgia, l'infiammazione dell'osso pubico, possa affliggere gli atleti di tutti gli sport, si verifica più frequentemente negli sport che comportano rapidi cambi di direzione, scatti o calci con alta potenza e/o movimenti laterali. Oltre alla corsa di resistenza, questi includono tutti gli sport con la palla, che colpiscono costantemente le strutture ossee e muscolari dell'area sensibile dell'osso pubico e causano lì microtraumi. Lo sviluppo di una pubalgia è favorito da precondizioni anatomiche come sindrome da impingement dell'articolazione dell'anca o disturbi nella catena di movimento ascendente o discendente.

• Nei calciatori di sesso maschile intorno ai 30 anni si osserva un numero di casi superiore alla media;
• Nel complesso, le donne sono meno colpite.

Se un'infiammazione dell'osso pubico non viene trattata, si può formare tessuto cicatriziale anormale nella regione della sinfisi. Nel peggiore dei casi, si verifica una perdita ossea, si formano cisti o si verificano fratture da stress. Se un paziente presenta dolore pubico che si verifica salendo le scale, camminando, stando su una gamba o starnutendo (manovra di Valsalva) e si irradia ai fianchi, all'inguine o ai muscoli addominali inferiori, la pubalgia deve essere sempre presa in considerazione. Un certo sintomo è una caratteristica dolorabilità palpatoria sulla sinfisi pubica e sui rami o sulle inserzioni degli adduttori. Un raro caso speciale sarebbe l'infiammazione settica della sinfisi pubica, che può derivare, ad esempio, da infezioni postoperatorie. Oltre ai sintomi di cui sopra, ciò si manifesterebbe in un aumento dei parametri di infiammazione nell'emocromo, che sono completamente assenti nella pubalgia non settica.

La diagnosi di pubalgia

In termini di diagnosi differenziale, alcuni reperti devono prima essere esclusi (Hopp, Pohlemann,Kelm, 2008):

• Ernie inguinali,
• Ernie dello sportivo,
• Sovraccarico o distacchi delle apofisi tendinee (es. sindrome del gracile),
• Sindromi da intrappolamento nervoso,
• Tendinosi inserzionali,
• Osteomielite,
• Neoplasie,
• Tumori ossei
• Strappi adduttori o inguinali
• Blocchi dell'articolazione ileo-sacrale,
• Squilibri muscolari,
• Depressione pelvica unilaterale,
• Malattie reumatologiche,
• Malattie urogenitali.

A questo punto inizia il lavoro di investigazione radiologica. Perché così come spesso un edema del midollo osseo che è presente secondo una risonanza magnetica non provoca dolore, può esistere anche un'infiammazione dell'osso pubico senza edema visibile. Il concetto diagnostico patomorfologico deve includere tutte le eventualità. Questi includono lesioni alle capsule e ai tendini intorno alla sinfisi, con o senza lacerazioni ossee, ad esempio sugli adduttori, o micro-lacerazioni nei muscoli della parete addominale. A volte si notano gravi segni di degenerazione sul disco della sinfisi pubica, a causa di lesioni precedenti o di un carico errato permanente. Solo quando è assolutamente certo l'eziopatogenesi che ha originariamente innescato il dolore e l'infiammazione, il trattamento può essere mirato!

La diagnostica per immagini

I classici esami in radiologia per sospetta infiammazione dell'osso pubico sono i raggi X con proiezione AP o la scintigrafia scheletrica. Spesso ci sono indicazioni di erosioni, eventi sclerotici o cistici o anomalie sulla sinfisi pubica spesso allargata. La risonanza magnetica rivela principalmente l'edema nelle ossa dell'osso pubico e l'accumulo di liquidi nella fessura della sinfisi, mentre le lesioni da microavulsione sono state evidenziate piuttosto raramente. Anche le possibili lesioni della capsula possono essere riconosciute solo raramente utilizzando i metodi qui menzionati, sebbene siano sicuramente un possibile fattore scatenante. Esaminare la sinfisi con un mezzo di contrasto sotto esame radiologico, sarebbe la diagnostica ottimale. Se c'è una fuoriuscita del mezzo di contrasto, questo è un sicuro segno correlato ad una lesione della capsula. In questo caso una iniezione combinata di anestetico locale e corticosteroide direttamente nel sito della lesione sotto il controllo ecoguidato. Se la diagnosi è corretta, alcuni pazienti sono senza dolore per la prima volta dopo molto tempo dopo pochi minuti. Nell'80% dei casi avviene una recidiva dei sintomi a breve e medio termine per i quali è necessario indagare ulteriormente.

Pubalgia: trattamento chirurgico minimamente invasivo

Se una frattura da avulsione viene identificata come causa, si pone la questione della rifissazione chirurgica. Al fine di limitare l'impatto negativo precedentemente inevitabile sulle strutture legamentose circostanti, viene ora utilizzato l'uso di tecniche minimamente invasive. La ricerca anatomica sugli attacchi tendinei ha portato a un concetto chirurgico estremamente promettente. Una tenotomia degli adduttori, di cui beneficia il 60% dei pazienti dopo aver considerato le alternative, può essere eseguita anche in modo minimamente invasivo, individualmente o in combinazione con un rifissaggio. L'abrasione del tessuto infiammato, di solito non è più necessario dopo una diagnosi dettagliata dei trigger point effettivi. Anche l'asportazione di un disco degenerato e l'artrodesi, cioè l'irrigidimento di una sinfisi irreversibilmente instabile, potranno probabilmente essere effettuate in futuro senza interventi di chirurgia addominale maggiore. Il vantaggio qui è ovviamente la massima protezione di tutti i tessuti circostanti e quindi una riabilitazione significativamente più rapida dell'atleta. Dal 60 al 70 percento dei pazienti ha lesioni operabili. È meglio operare in modo specifico sul trauma originario, quando viene diagnosticato,  e poi tornare velocemente ad allenarsi invece di riposarsi per mesi.

Pubalgia: trattamento conservativo fisioterapico

Naturalmente, la chirurgia non è sempre necessaria, tuttavia, il riposo non dovrebbe durare più di una settimana. Successivamente, una serie di esercizi fisioterapici di base adattati  dovrebbe essere eseguita regolarmente in modo indolore nell'area pubalgica, al fine di stabilizzare la regione pubica perifericamente e prevenire l'atrofia da inattività. Purché non invogli il paziente a ricariche eccessive prematuramente, possono essere somministrati anche farmaci antinfiammatori del gruppo dei FANS, eventualmente accompagnati da preparati enzimatici antinfettivi e, se necessario, calcio, vitamina D e bifosfonati (Hopp S, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T.,2013). Alcuni medici sportivi raccomandano come supporto di fisioterapia strumentale

1. gli ultrasuoni,
2. le onde d'urto,
3. l'elettroterapia
4. la crioterapia.

Come sempre vale ovviamente: la prevenzione prima dell'intervento! Con un riscaldamento adeguato, il miglioramento individuale della tecnica atletica, l'allungamento degli adduttori, la cura dell'appoggio plantare in base alle esigenze e un allenamento costante di rinforzo e stabilizzazione, puoi eliminare il pericolo di un'insorgenza della pubalgia,  quando si tratta di soggetti potenzialmente sottoposti a microtraumi. Il percorso di trattamento corretto per l'infiammazione dell'osso pubico, o pubalgia,  può essere seguito solo dopo una diagnosi molto dettagliata. Ma poi nulla ostacola la tranquilla guarigione di questo punto cruciale dell'atleta competitivo. La modalità conservativa è quella che offre i migliori risultati, mentre la terapia chirurgica dovrebbe essere prerogativa solo dei pazienti che non hanno ottenuto nessun risultato con la terapia conservativa della durata di almeno tre mesi (Moyen e coll., 1993; Christel e coll., 1996).

Intervento fisioterapico sulla pubalgia

Il trattamento manuale della pubalgia prevede innanzitutto una valutazione della meccanica articolare del bacino e soprattutto della sinfisi pubica per il recupero di una corretta mobilità articolare, coadiuvata da esercizi di stretching di propiocettiva, ma anche  di recupero di forza muscolare e soprattutto del core stability. In aggiunta si può ricorrere a fisioterapia strumentale: la tecarterapia in primis, ma anche onde d'urto, laserterapia, ionoforesi o mesoterapia, ne accellerano la risoluzione dello stato infiammatorio, diminuendo anche il frequente rischio di recidiva. Terapia manuale:

• decoattazione sinfisi pubica
• allungamento dell'ileopsoas
• allungamento del piriforme
• allungamento quadrato dei lombi

Esercizi Stretching:

• adduttori
• quadrato dei lombi
• ischioperoneotibiali

Esercizi propiocettivi con stabilosix o con skimmy in appoggio monopodalico e/o bipodalico. Rinforzo e ricondizionamento della muscolatura:

• Adduttori
• Addominali
• core stability

Successivamente un intervento di riequilibrio posturale, attraverso ad esempio STABILOSIX, ed una eventuale correzione dei pattern motori sportivi, sono necessari per eliminare nuovi sovraccarichi e nuovi infortuni.

Prevenzione della pubalgia

É quasi impossibile definire delle linee guida per la prevenzione della pubalgia, viste le diverse cause scatenanti. Sicuramente il riposo dello sportivo e la limitazione di tutte le attività che evocano dolore o fastidio è una “condicio sine qua non”. Alcune regole generali possono aiutare comunque:

• lavoro propriocettivo
• miglioramento della sensibilità dei muscoli stabilizzatori del bacino e della colonna
• periodico rinforzo della muscolatura addominale e degli ischioperoneotibiali
• continuo lavoro di stretching della catena posteriore
• effettuare sempre un programma di riscaldamento pre-gara o pre-allenamento.

Nel caso in cui si presentino segni e sintomi che possono far presuppore ad una sindrome pubalgica, è necessario rivolgersi prima possibile ad un professionista, medico o fisioterapista, dato che il ritardato intervento aumento in modo esponenziale le tempistiche del totale recupero.