La lesione del legamento crociato del ginocchio: cosa aspettarsi

Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) sul ginocchio sono una lesione frequente alle persone giovani e attive, con la comune conseguenza alla lesione di instabilità del ginocchio, e aumento del rischio di ulteriori lesioni, come ad esempio ai menischi. Nonostante sia la lesione che il trattamento del legamento crociato anteriore (LCA) siano stati ampiamente studiati fino ad oggi, non ci sono linee guida oggettive per decidere tra le modalità di trattamento chirurgico e conservativo. Il legamento crociato anteriore lacerato nelle persone fisicamente attive viene spesso trattato in modo chirurgico, che consiste nella ricostruzione del LCA, ovvero nella rimozione del legamento lacerato e nella sua sostituzione con un innesto di tendine, che viene spesso prelevato da una parte diversa (tendine rotuleo, semimembranoso e gracile) del ginocchio del paziente oppure da prelievo eterologo o da innesto sintetico. Le lesioni del legamento crociato anteriore possono essere trattate anche con misure conservative (non chirurgiche) che consistono in un programma di riabilitazione crescente con esercizi per migliorare la forza e l'equilibrio. Ci sono vantaggi e svantaggi sia per il trattamento chirurgico che per quello conservativo. Le opinioni su quale dei due sia il metodo migliore differiscono ampiamente nella pratica. Questo porta alla domanda su quando provare un metodo e quando provare l'altro.

Legamenti del ginocchio: cenni di anatomia

I legamenti del ginocchio si compongono così: due legamenti laterali (legamenti collaterali) e due legamenti crociati (anteriore e posteriore), insieme ai muscoli e ai rispettivi tendini, mantengono salda l'articolazione del ginocchio durante i movimenti.

Il legamento crociato anteriore va dalla parte posteriore del processo articolare esterno (condilo laterale) del femore alla parte anteriore della tibia.
Il legamento crociato posteriore va dalla parte anteriore del processo articolare interno (condilo mediale) del femore alla parte posteriore della tibia.
Il legamento collaterale mediale collega il lato interno del femore con la tibia ed è inglobato alla capsula articolare.
Il legamento collaterale laterale collega i lati esterni del femore con il perone.

I legamenti interni ed esterni stabilizzano il ginocchio quando è in estensione, mentre quando il ginocchio è flesso, i legamenti collaterale interno ed esterno si allentano, quindi i legamenti crociati conferiscono stabilità all'articolazione del ginocchio.

Lesione dei legamenti del ginocchio: trattamento chirurgico vs trattamento conservativo

Diversi autori (Law M., Stewart D., Pollock N., Letts L., Bosch J. e Westmorland M. per citarne alcuni) hanno effettuato studi al fine di valutare gli effetti del trattamento chirurgico rispetto a quello conservativo per le lesioni del LCA. Da una ricerca sistematica della letteratura per gli studi che mettono a paragone le misure chirurgiche e conservative per il trattamento delle lesioni del legamento crociato anteriore, è stato identificato un confronto su giovani adulti attivi che hanno effettuato il trattamento chirurgico (ricostruzione chirurgica con successiva riabilitazione strutturata) con il trattamento conservativo (sola riabilitazione strutturata).

Introduzione

Le lesioni all'apparato del legamento capsulare, in particolare il legamento crociato anteriore, sono tra le lesioni al ginocchio più comuni negli atleti e nelle persone attive e Sono quindi un argomento onnipresente in fisioterapia (Meuffels D.E., Favejee M.M., Vissers M.M., Heijboer M.P., Reijman M., Verhaar J.A.N.,). A causa della ridotta stabilità dell'articolazione, le persone colpite sono gravemente limitate nella loro vita quotidiana e nello sport (Huie G., Baruch H.). Per ripristinare questa importante funzione dell'articolazione del ginocchio, è essenziale un trattamento adeguato. Ma cos'è un trattamento adeguato? Quando viene utilizzato il trattamento conservativo, quando viene utilizzato il metodo chirurgico? Sebbene la ricerca sulla biomeccanica umana sia ben avanzata e le tecniche chirurgiche e le opzioni di trattamento siano state ampiamente e attentamente esaminate e ottimizzate, non sembra esserci la soluzione migliore. Il fatto è che ci sono vantaggi e svantaggi sia per la cura conservativa che per quella chirurgica. Ai fisioterapisti viene anche chiesto ripetutamente quale metodo consiglierebbero. Poiché il paziente desidera una consulenza ottimale e oggettiva, una raccomandazione del metodo, che il terapeuta percepisce solo soggettivamente come migliore, non sembra soddisfacente. Come fisioterapisti, la consulenza ottimale al paziente è una preoccupazione per gli autori di articoli scientifici. Per questo motivo, sarebbe utile e contribuire a una migliore qualità del consiglio se fosse disponibile una sorta di guida o catalogo, che faciliterebbe la raccomandazione per il terapeuta e, in ultima analisi, il processo decisionale per il paziente. Quali fattori decisionali oggettivi sono decisivi per il rispettivo trattamento; cioè quali requisiti deve avere il paziente per l'uno o l'altro metodo? Inoltre, quali fattori di rischio devono essere considerati, in che misura altri aspetti (vantaggi e svantaggi) devono essere inclusi e come questi devono essere ponderati? Inoltre, il focus di questo lavoro è diretto alle conseguenze della scelta del metodo per il trattamento di follow-up fisioterapico. Da un lato, nel trattamento chirurgico vengono utilizzate diverse tecniche e impianti (autoinnesti, allotrapianti, suture). La principale differenza tra il trattamento conservativo e il trattamento di follow-up dopo l'intervento chirurgico è probabilmente i diversi livelli di stress. A seconda del chirurgo, seguono altre linee guida per il trattamento di follow-up e sono consentiti altri carichi. Un'altra differenza è che nella ricostruzione con autoinnesto, viene rimosso un pezzo di tendine, e quindi anche il muscolo interessato è “lesionato”, cosa che deve essere presa in considerazione nella riabilitazione. Le considerazioni di cui sopra hanno portato alla seguente domanda: quali sono i fattori decisionali per il trattamento chirurgico o conservativo per la rottura del LCA e quali sono le conseguenze per il trattamento di follow-up in fisioterapia?

Conclusioni

Nonostante i molti tentativi di confrontare i risultati del metodo di terapia conservativa e operativa sulla base di valutazioni oggettive, nessuno dei test esaminati potrebbe fornire una chiara dichiarazione per il processo decisionale. Non esistono per ora di studi che dimostrino chiaramente che uno dei due metodi è superiore all'altro. Le misurazioni dei risultati con test specifici non sono quindi fattori efficaci sulla base dei quali si può prendere la decisione, piuttosto, sono fattori che indicano la strada. Da ciò si può concludere che non ci sono punti chiari che indichino quale metodo sia migliore per decidere se un trattamento chirurgico o conservativo. Questi sono solo aspetti influenti che dovrebbero essere presi in considerazione e compensati con il quadro generale. Per questo motivo è inutile e, soprattutto, non è possibile creare una guida o elencare un catalogo di fattori che possono essere applicati a tutto campo ad ogni paziente poiché coesistono troppi fattori influenzanti. I fattori soggettivi e non misurabili sono molto più importanti perché appartengono al paziente e il paziente è in definitiva colui che prende la decisione e poi deve conviverci. In pratica, ciò significa che l'individualità del paziente dovrebbe essere pienamente in primo piano. Al fine di trovare indicatori più chiari per l'uno o l'altro metodo e per poter misurare i risultati in modo più significativo e per poterli confrontare meglio, sono indubbiamente necessari ulteriori studi in questo settore. Disegni più rigorosi con una struttura più precisa, valutazioni e rappresentazioni uniformi possono essere utili per aumentare le prove. Qui, tuttavia, sorge la domanda su quali fondi e opzioni di finanziamento possono essere utilizzati. Tuttavia, è probabile che le prove in quest'area di ricerca rimangano piuttosto basse, poiché gli studi randomizzati e in cieco sono difficilmente realizzabili. Inoltre, non è possibile lavorare con un gruppo di controllo perché, come la randomizzazione, non sarebbe eticamente giustificabile. Inoltre, dopo aver utilizzato un innesto autologo, è necessario prestare attenzione al muscolo danneggiato dalla rimozione dell'innesto. Inoltre, ci sono restrizioni a seconda del chirurgo e della tecnica. Nel caso del trattamento conservativo, invece, l'allenamento funzionale è possibile prima perché, a differenza del trattamento postoperatorio, la fase di guarigione della ferita acuta è stata per lo più completata. Tuttavia, i pazienti trattati in modo conservativo tendono ad aver bisogno di un maggiore allenamento di coordinazione neuromuscolare, poiché deve essere garantita la compensazione muscolare. Il processo decisionale dipende quindi da diversi fattori di influenza e non può essere quantificato. Per la fisioterapia, è importante notare alcune differenze nel trattamento di follow-up, mentre l'obiettivo della gestione chirurgica e conservativa rimane lo stesso: tenendo conto dell'individualità e degli obiettivi del paziente, raggiungere la migliore funzione possibile dell'articolazione del ginocchio in vita quotidiana e sport.

Risultati principali

Lo studio non ha riscontrato differenze tra trattamento chirurgico e conservativo in termini di funzionalità del ginocchio, valutata dai pazienti stessi, dopo due/cinque anni. Tuttavia, le complicanze chirurgiche includevano 2.5% di casi di lesioni dell'innesto nel gruppo trattato chirurgicamente mentre il 4.1% dei pazienti nel gruppo conservativo presentavano instabilità del ginocchio. Il 39% dei pazienti sottoposti a trattamento conservativo sono stati trattati con ricostruzione del LCA o rifissazione del menisco (ricostruzione) entro due anni dalla lesione e il 51% sono stati sottoposti a intervento chirurgico entro cinque anni. In entrambi i gruppi di trattamento sono state riscontrate prove con diagnostica per immagini di lesioni al menisco dopo cinque anni, molto maggiore nel gruppo chirurgico, il che potrebbe significare che siano a maggior rischio di sviluppare l'artrosi. Nel breve termine non sono state trovate differenze tra il trattamento chirurgico e conservativo delle lesioni acute del LCA in giovani adulti attivi in termini di funzionalità del ginocchio dopo due/ cinque anni. Tuttavia, molti partecipanti con una lesione del LCA avevano instabilità del ginocchio dopo una riabilitazione strutturata e in seguito hanno deciso di sottoporsi a un'operazione. Non ci sono ancora linee guida definite nell'attuale varietà di letteratura e studi, ma che la decisione a favore o contro uno dei due metodi di terapia dipende da vari fattori. La situazione personale e sociale è importante tanto quanto l'età del paziente, i piani o le ambizioni sportive del paziente. Inoltre, devono essere presi in considerazione possibili danni secondari, risultati funzionali e stabilità dell'articolazione del ginocchio.