Cos'è la pubalgia?

La pubalgia viene genericamente definita come una sindrome dolorosa della regione inguino-pubica, causata da una patologia da sovraccarico con sintomi localizzati a livello del pube e irradiati verso gli adduttori, gli addominali e le arcate crurali a seconda della gravità. È una mioentesite (infiammazione muscolo-tendinea) che interessa i punti di inserzione sull’osso pubico di diversi muscoli: adduttori, pettineo, piramidale, retti addominali, obliqui addominali e trasversi addominali. Sebbene la pubalgia, l'infiammazione dell'osso pubico, possa affliggere gli atleti di tutti gli sport, si verifica più frequentemente negli sport che comportano rapidi cambi di direzione, scatti o calci con alta potenza e/o movimenti laterali. Oltre alla corsa di resistenza, questi includono tutti gli sport con la palla, che colpiscono costantemente le strutture ossee e muscolari dell'area sensibile dell'osso pubico e causano lì microtraumi. Lo sviluppo di una pubalgia è favorito da precondizioni anatomiche come sindrome da impingement dell'articolazione dell'anca o disturbi nella catena di movimento ascendente o discendente.

Pubalgia: trattamento fisioterapico strumentale

Quando per curare la pubalgia non è necessaria la chirurgia, è possibile iniziare il trattamento fisioterapico e/o strumentale al massimo dopo una settimana di riposo. Una serie di esercizi fisioterapici di base adattati dovrebbe essere eseguita regolarmente in modo indolore nell'area pubalgica, al fine di stabilizzare la regione pubica perifericamente e prevenire l'atrofia da inattività. Purché non invogli il paziente a sovraccaricare la regione eccessivamente e prematuramente, possono essere somministrati anche farmaci antinfiammatori del gruppo dei FANS, eventualmente accompagnati da preparati enzimatici antinfettivi e, se necessario, calcio, vitamina D e bifosfonati (Hopp S, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T.,2013). Molti articoli raccomandano la fisioterapia strumentale qui di seguito elencate in ordine puramente casuale, in quanto (viste le 72 cause possibili di pubalgia), molto spesso è necessario abbinarne più di una tipologia e potrebbero anche non essere efficaci

• gli ultrasuoni,
• le onde d'urto,
• l'elettroterapia – Tens,
• la crioterapia,
• la diatermia,
• ipertermia,
• laserterapia.

La modalità conservativa con l'intervento fisioterapico e strumentale è quella che offre i migliori risultati, mentre la terapia chirurgica dovrebbe essere prerogativa solo dei pazienti che non hanno ottenuto nessun risultato con essa per la durata di almeno tre mesi (Moyen e coll., 1993; Christel e coll., 1996).

Intervento fisioterapico sulla pubalgia

Ultrasuoni

Gli ultrasuoni vengono utilizzati per la pubalgia per la peculiarità dei loro effetti termici, generati dalla penetrazione di un fascio di ultrasuoni in un tessuto disomogeneo come il corpo umano. La terapia ad ultrasuoni su un arto, schematizzato come esempio in cute, muscolo e osso, supera agevolmente i primi due per andare poi ad incontrare il periostio della superficie ossea. Qui, gran parte degli ultrasuoni vengono riflessi indietro all'interno del muscolo, che si riscalda (attrito). Una parte del fascio viene rifratta e si trasferisce ortogonalmente diffondendosi lungo la superficie dell'osso, con il conseguente riscaldamento di anche di essa. Solo una parte raggiunge l'osso dove viene completamente assorbita. Questi effetti termici generati dall'ultrasuonoterapia inducono, come altre forme di termoterapia, aumento del metabolismo locale, riattivazione del micro e macrocircolo, riduzione degli spasmi e contratture muscolari (Valobra G.N., 2000) e di conseguenza un effetto biologico. Inoltre grazie ai loro effetti “micro-meccanici” agiscono sul bersaglio tramite frammentazione, causando quello che è l'effetto litotritore e provocando una reazione infiammatoria come risposta biologica. Inoltre si aggiunge il fenomeno di cavitazione, che avviene quando in un liquido sono disciolti vari gas che, sottoposti ad ultrasuoni, si comprimono a formare “bolle” più grandi fino a determinare un fenomeno molto simile all'ebollizione. Questo fenomeno viene appunto definito “ebollizione a bassa temperatura”, scatenando poi sui tessuti una risposta antinfiammatoria acuta. Possono essere abbinati alla crioterapia nella ultrasuonoterapia a freddo dove fosse necessario non solo riattivare un processo infiammatorio riparativo, ma soprattutto ottenere un effetto analgesico.

Onde d'urto

Come per gli ultrasuoni, ma in maniera più diretta e soprattutto potente, le onde d'urto vengono utilizzate per la pubalgia per i loro effetti meccanici e biologici. Come per gli ultrasuoni, agiscono sul bersaglio tramite il fenomeno di “frammentazione”, con molta più intensità ed energia, e per “cavitazione”. Le azioni biologiche generate favoriscono la disgregazione di strutture cristallizzate (formazioni calcifiche) nel punto di azione, facilitandone anche il riassorbimento  grazie all'iperemia che producono e alla neoangiogenesi che stimolano. Le onde d'urto generano anche un'azione “osteoinduttiva” per stimolare i processi infiammatori e riparativi in eventuali ritardi di consolidazione e/o microfratture ossee. Da un punto di vista biochimico stimolano la risposta e l'incremento di fattori proteici osteogenici come la BMP, ovvero Bone Morphogenic Protein. L'azione iperemizzante conseguente al trattamento con le onde d'urto mediata dalla temporanea inibizione del sistema nervoso simpatico è simile a quella provocata dagli ultrasuoni ma più focalizzata e intensa. Secondi molti studi questo effetto provoca una neoangiogenesi capillare. Infatti in risposta al trattamento è stato evidenziato un aumento notevole della concentrazione locale di un fattore di crescita liberato dalle cellule endoteliali danneggiate e dai fibroblasti, ovvero di ESAF, endothelial stimulating angiogenic factor (Wang, 2003). L'azione analgesica secondaria è dovuta ad un effetto diretto sulle terminazione nervose sensitive e ad una risposta indiretta del meccanismo di “Gate Control” spinale con la produzione di endorfine.

Elettroterapia – TENS

L'elettroterapia Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, o TENS, è usata per la pubalgia per il suo effetto analgesico ottenuto attraverso e tramite l'iperpolarizzazione di membrana ed il  meccanismo del Gate Control (Melzack eWall, 1960).

Crioterapia

La crioterapia viene utilizzata per la pubalgia grazie al suo effetto sul metabolismo del tessuto. Infatti questo tipo di trattamento apparentemente semplice provoca:

• una diminuzione della temperatura tissutale associata a una diminuzione del metabolismo di questo tessuto
• la diminuzione del metabolismo facilitando una riduzione del danno tissutale secondario alla lesione infiammatoria presente in fase acuta
• la risposta di alcuni protagonisti del processo infiammatorio e riparativo, ad esempio istamina e collagene che diminuiscono la loro attività durante l'applicazione.

Sul sistema neuromuscolare grazie alla crioterapia si ottiene:

• un'anestesia locale con conseguente diminuzione della velocità di trasmissione degli impulsi;
• un aumento dell'energia di contrazione e conseguente ritardo dell'insorgenza della fatica;
• una diminuzione dello stato di ipereccitabilità dei muscoli spastici;
• un raffreddamento a lungo termine si provoca anche una paralisi parziale.

Diatermia

La diatermia o TECAR terapia (acronimo di Trasferimento Energetico Capacitivo Resistivo), può essere utilizzata per la pubalgia per tutte le sue peculiarità a seconda dell'origine della patologia. Con il sistema capacitivo per indurre una risposta sui tessuti molli quali muscoli, fasce e tendini, e con il sistema resistivo per indurre una risposta sui tessuti meno ricchi di acqua, come ossa e tendini. A seconda del livello energetico usato le risposte del tessuto bersaglio del trattamento, sono molteplici e sono elencati qui di seguito in ordine crescente in base alla potenza utilizzata:

• Effetto biostimolante con un aumento del consumo dell'adenosintrifosfato (ATP) e dell'ossigeno presente nei tessuti,
• attivazione indiretta del microcircolo,
• attivazione diretta del microcircolo,
• effetto antalgico,
• incremento del metabolismo,
• incremento dell'ossigenazione,
• stimolazione del sistema immunitario con diminuzione dei radicali liberi,
• risposta iperemica generale,
• incremento del drenaggio linfatico,
• incremento del drenaggio venoso.

Ipertermia

Utilizzata per il trattamento della pubalgia grazie ai suoi effetti biologici sui tessuti dovuto al riscaldamento durante il trattamento con ipertermia. La capacità di questa tecnica di innalzare la temperatura locale tra 37° e 40°, comporta un progressivo incremento di tutte le reazioni metaboliche:

• aumento degli scambi gassosi a livello ematico,
• drenaggio dei cataboliti a livello tissutale,
• aumento della diapedesi dei granulociti e dei macrofagi,
• aumento della concentrazione in loco delle cellule coinvolte nei processi flogistici e riparativi e del sistema del complemento.

Laserterapia

Vantaggioso l'utilizzo della laserterapia sulla pubalgia per i suoi effetti terapeutici di seguito elencati:

• effetto antinfiammatori e antiedemigeno, poiché è in grado di influenzare i meccanismi della flogosi e dell'edema grazie alla vasodilatazione (Barberis, 1996; Honmura 1992, Sato, 1994);
• effetto antalgico che si sviluppa attraverso diversi meccanismi di azione ovvero:
  • blocco del potenziale di azione delle terminazioni nocicettive,
  • promozione del drenaggio delle sostanze algogene,
  • interazione con le fibre mieliniche di grosso calibro in accordo con la teoria del Gate Control,
  • incremento della produzione di sostanze morfino-mimetiche.
• Effetto biostimolante attraverso l'incremento della produzione di ATP partendo dall'ADP.